Preambul: dacă ai autoturism proprietate personală dar primul lucru când intri la dentist întrebi cât costă și comentezi că e mult... nu citi mai departe, postarea asta nu e pentru tine. Dacă preferi să te tăvălești în chinuri decât să dai un ban în plus... la fel.
Disclaimer: nu-s medic, sunt culegător de informații.
Majoritatea informațiilor pe care le veți citi aici provin din cursuri de stomatologie, din studii științifice, din statistici, din reviste de specialitate dar ele pot fi lejer alterate de lipsa mea de cunoștințe fundamentale în domeniu iar limbajul e... pe înțelesul tuturor și mai ales al meu, așa că înainte de a trage concluzii, bizuiți-vă pe medici și citiți documentele în original (o căutare pe google vă dă lectură pentru 5 ani).
Alt disclaimer: aici nu e vorba de niciuna dintre Zânele Măseluță ale mele, e un concept general.
Filozofie: de fiecare dată când actul medical presupune să faci o alegere și de fiecare dată când, pentru ducerea la bun sfârșit a manevrei medicale, e nevoie să achiziționezi un obiect te transformi nițel din pacient în client. Device-urile medicale, ca și piesele de automobil (ce comparație!) pot fi de calitate diferită iar prețul e variabil. Ca și la piesele auto (am un fix) cel mai scump nu-i neapărat cel mai bun, dar cel mai ieftin e deseori cel mai prost. De asemenea ”alegerea” presupune să ai suficiente informații cât să poți lua o decizie coerentă.
Introducere: din marea mea fobie de dentist am ajuns să am nevoie de un implant. Știam că-i un șurub de titan și cam atât. Primele informații m-au speriat atât de tare ca era cat pe ce sa renunț. Clar nu-i de mine, e prea complicat și sună dureros, trebuie să existe o cale mai simplă. Gugăle scapă-mă! Și uite-așa de-o lună și mai bine citesc sute de pagini pe zi despre subiect intrând în detalii pe care nu le-aș fi visat și care m-au îngrozit.
Cuprins: cel mai adesea implantul dentar e chiar un șurub dar calea prin care el ajunge în gură e o adevărată saga, iată-i variantele:
Varianta ”naturistă” există dar are multe limitări, motiv pentru care o să v-o prezint separat de restul discuției, iat-o:
La Viena un grup de cercetatori-medici fac din oxid de zirconiu rădăcini de dinți personalizate (analogue root). E musai să ai încă în falcă dintele bolnav pe care ți-l scot ei ca să poată scana 3D cu un computer tomograf alveola proaspătă. Un program special va reproduce din oxid de zirconiu (un material ceramic alb) rădăcinile astfel încât ele să se potrivească perfect în gaura rămasă în urma extracției. Sună SF dar ei o fac de mult timp cu rezultate foarte bune și cu disconfort minim pentru pacient. Costurile sunt mai mari (evident) și variază în funcție de complexitatea ”modelului” - o rădăcină monoradiculară ajunge la 2000 euro (la care se adaugă ulterior coroana, care se poate face în țară). Firma se numește Bioimplant iar oamenii de acolo sunt foarte drăguți atât la telefon cât și pe mail (în ciuda faptului că sunt unici în lume n-au deloc bășini în cap). Programările se fac cu două săptămâni înainte.
Acum să trecem la variantele ”standard”, o să încerc să prezint informația sistematizat, această postare este pentru cei care sunt interesați de subiect și nu e funny decât pe alocuri și din greșeală.
Orice ”acțiune” de genul ăsta ar trebui să înceapă cu un CBCT - cone beam computed tomography adică
computer tomograf cu fascicul conic. E destul de scump (170 lei imaginea 3D a trei dinți, măsele, ce-or fi ele) dar scoate stomatologul din beznă și dubii, permițându-i să se plimbe cu mouse-ul prin osul tău, pe lungime, pe lățime și pe înălțime. Nu e corect să-i pretinzi stomatologului să fie mama Omida, iar radiografia panoramica arată doar o parte a problemelor și aia destul de distorsionată. Dacă te zgârcești la CBCT mai mult ca sigur vei avea o intervenție cu lambou (gingia secționată și belită de pe os întru vizibilitate) sau deloc.
Prima întrebare: mai ai dintele care trebuie înlocuit pe arcadă sau l-a luat Zâna Măseluță?
A. Dacă e dus, următoarea întrebare e: cât os ai pierdut?
Nu e o chestiune de ”dacă” (ai pierdut sigur, e un proces fiziologic) ci de ”cât”. Cu cât mai veche extracția, cu atât mai mare pierderea de os.
De fapt nici nu-i interesant cât ai pierdut ci cât ți-a mai rămas.
* Dacă nu ți-a mai rămas cât să încapă un implant ”normal” (12-14mm), ai două variante augmentare osoasă/ regenerare osoasă ghidată/ adiție osoasă sau implanturi scurte.
Adiția osoasă (aici intră și sinus lift - ridicarea podelei sinusale pentru inserarea implanturilor de molari și premolari în maxilarul superior) poate fi:
- autogenă sau autologă – fragment de ţesut osos recoltat de la tine, intraoral ( menton, tuberozitate maxilară, creastă edentată ) sau extraoral (creastă iliacă , tibie) - asta e cea mai spooky pt. că te alegi cu două traume - în zona donatoare și în zona augmentată - pe de altă parte e clar că nimic nu-i mai compatibil cu tine decât ești tu.
- alogenă – os uman obţinut din bănci de os
- heterologă sau xenogenă – os recoltat de la alte specii ( vită, porc)
- aloplastică – materiale sintetice ( sulfat de calciu, fosfat tricalcic, hidroxiapatită,etc)
Procesul poate fi ”ajutat” cu membrane de regenerare... întrebați stomatologul și folosiți cu încredere Google.
De reținut că e o intervenție chirurgicală și, în ciuda faptului că este prezentată ca fiind ”de rutină”, feedback-urile pacienților pe forumuri nu-s plăcute.
Fac o paranteză: toate-s ”de rutină” pentru stomatologi, că pe ei nu-i doare și, cel mai probabil nici pe tine nu te doare ”în timp ce”... te doare după. Io aș vrea să-l văd p-ăla atât de sincer încât să zică franc: bă, o să te doară de te caci pe tine, dar asta e... dacă vrei bine, dacă nu... pa!
În plus, unii îs destul de ”rezistenți” la schimbare și dacă așa se face de 50 de ani... why bother?... iar folosirea sistemelor moderne implică investiții în scule, cursuri etc. Dacă prostul rabdă, n-are rost să te complici. Totuși o mare parte din vină o au și pacienții care întreabă întâi cât costă și apoi se vaită că e scump. Personal prefer să mi se vaite (în tăcere) portofelul, decât să mă vait eu în chinuri... dar fiecare cu masochismul lui.
După adiția osoasă se coase gingia și se lasă cam 6 luni să se formeze osul. Se taie din nou gingia pentru inserarea implantului și se coase peste șurub, mai stai 3-6 luni. Și iar se taie pentru inserarea bontul de vindecare și abia dup-aia vine faza de protezare și poți să zici că ai dinte.
Implanturile scurte: au 5-8 mm și suprafața de contact cu osul e majorată prin diametrul mai mare și filetul mai adânc. Au cam aceeași rată de succes ca și cele clasice și s-au născut ca să te scutească de a trece prin procedura de augmentare osoasă (cu sinus lift cu tot). Câteva exemple de implanturi scurte: AnyRidge de la Megagen, Bicon Short Implant, Ankylos Short Implant, Zimmer Trabecular Short,Extra Short Implants Brånemark System (4.5mm)... și dacă-mi mai aduc aminte vă mai zic.
*Ți-a mai rămas os cât să încapă un implant ”normal” (gen 12-14 mm)? Bravo ție! Go for it, dar nici în cazul ăsta nu te zgârci, ia-l pe cel mai bun pe care ți-l poți permite că poate, îngrijit corespunzător, te ține la fel ca unul dintre dinții tăi... sau cel puțin așa sună reclama (evit să zic life-time că-mi aduc aminte de bancul ăla: am baaani, să-mi ajungă toată viața... dacă mor miercurea viitoare).
B. Dacă mai ai dintele pe arcadă, ai varianta implantului imediat (adică extracție și implant în aceeași ședință).
Oricum dacă e molar pluriradicular cel mai probabil nu se va folosi vreuna dintre ”găurile” existente ci se va face cu freza alta, centrată.
Golurile rămase se vor umple cu ceva (aceleași variante ca la augmentarea osoasă).
Dacă operația a fost ”cu lambou” adică s-a facut incizie în gingie și s-a ”belit” de pe os ca să ofere vizibilitate, cel mai adesea implantul va fi ”two stage” adică în două etape, respectiv gingia se va sutura peste implant până la integrarea osoasă a acestuia, urmând ca ”șurubul” să fie descoperit într-o etapă ulterioară printr-o incizie.
Nu este exclusă varianta ”one stage”, cu bontul de vindecare al gingiei aplicat direct pe șurub, însă majoritatea implantologilor se feresc să facă asta deși studiile arată că osteointegrarea se face la fel de bine. Există, ce-i drept și cazuri particulare în care chiar NU se poate one-stage.
Buuun, acum că am făcut nițică lumină (dacă mai sunt zone cu beznă, google face de lanternă întru luminare) haideți să vedem care/ cum/ de ce.
TITAN vs. OXID de ZIRCONIU
Implanturile din titan:
- sunt cenușii la culoare
- sunt din 3 piese: șurubul din os, bontul de protezare și coroana (bontul de vindecare e temporar, el se scoate și e înlocuit de bontul de protezare). Problema, îndelung analizată, cercetată, disputată, e că la intersecția dintre șurub și bont există inevitabil o mică-mică-mică neetanșeitate care va fi colonizată de bacterii și mai devreme sau mai târziu va declanșa o periimplantită.
- suprafața de contact a șurubului din titan poate fi: strunjită (machined), gravată cu acid (acid etched), acoperită cu diverse pelicule (hidroxiapatita e doar un exemplu). Prima categorie e și cea mai veche și cea mai ”subțire” în materie de osteointegrare, a doua categorie se dovedește (zic ăia care au studiat problema) a fi Holy Grail în timp ce cea de-a treia promite pe de o parte (osteointegrarea e rapidă) dar e și foarte contestată (se pare că deseori pelicula de ce-o-fi-ea se desprinde de pe implant). Acuma știți cum e... dacă ai un număr suficient de mare de date statistice... poți demonstra orice, inclusiv că alba-i neagră și viceversa, dar cumva trebuie să alegi că nu poți să-i spui stomatologului ”pune-mi câte unul din fiecare și-ți zic io peste 3 ani care rămâne”.
- bontul de protezare: poate fi standard sau personalizat, din titan, oxid de zirconiu sau aur. Teoretic NU se vede căci partea superioară e acoperită de coroană iar partea inferioară e ”îngropată” în gingie, problemele încep să apară odată cu inevitabila retracție gingivală acompaniată de retracția osoasă (declanșate amândouă de bacteriile din fanta dintre șurub și bont). Atunci bontul (dacă nu chiar și implantul) începe să transpară cenușiu la baza coroanei de porțelan. Apoi dacă după ce că-i scump și dureros mai ajunge să fie și urât...
Implanturile din oxid de zirconiu:
- sunt albe, motiv pentru care seamănă mai mult cu ceea ce e rădăcina dentară.
- sunt cel mai adesea din două piese (șurub cu bont dintr-o bucată și coroana separat) și rareori din trei ca cele de titan (personal p-ăstea le-am înțeles puțin spre deloc, probabil necesitatea separării bontului de șurub vine din nevoia de a face operația two-stage) - o să vă povestesc doar despre cele din două piese că celelalte au cam aceleași neajunsuri ca și cele din titan.
- suprafața de contact la toate cele care se găsesc acum este acid etched
- bontul este parte a șurubului, fiind o piesă unică, evident nu are ”parcare” pentru bacterii - în plus operația e volens-nolens one-stage scutindu-te de deranjul a două incizii în gingie.
Paranteză: ce mi s-a părut interesant la al meu e că în ciuda faptului că ”gaura” rămasă în gingie urmare a extracției era net mai mare decât implantul, odată introdus cuiul în alveolă gingia s-a strâns în jurul lui etanșând perfect. Chiar mă întrebam cum de n-o să iasă bruma de os colectat din ”bormașină” și vârât pe-acolo să astupe un mic defect... mă împăcasem în sinea mea cu ideea a două puncte de sutură dar n-a fost nevoie.
- la zirconiu procedura e implantare e mai simplă pentru pacient și mai complicată pentru medic, nici protezarea nu e simplă pentru laborator - marja de eroare e foarte mică deși bontul de zirconiu se poate prelucra cu freza diamantată.
- studiile arată că long-term osteointegrarea e la fel de bună la ambele materiale dar periimplantita e mai rară și mai ”benignă” la cele din zirconiu.
- sunt mai scumpe dar au ”manoperă” mai puțină așa că în final ajung să coste cam la fel.
Taberele-s clar împărțite, unii ridică în slăvi cei 40 de ani de titan, ceilalți zic că-i cazul să progresăm nițel.
Nu știu cum s-o zic ca să nu pice prost, mai ales din partea unui ”nechemat” ca mine... călcâiul lui Achile al implanturilor dentare (mai ales a celor din multe piese) vine taman din meseria de bază a lui Branemark: protezele de șold, plăcuțele de titan cu șuruburi care fixează fracturile, etc... toate sunt incluse 100% în om, pe când implanturile dentare au inevitabil contact cu exteriorul și încă ce exterior: cavitatea bucală colcăind de floră bacteriană. Hmmmm ?!
Long term e recunoscut că implanturile dentare au nevoie de ”întreținere” care se face cu antibiotice, cu chiureta, cu altă adiție de os... în plus toți fabricanții se sfiesc să spună cât ține un implant dentar.
Evident că șurubu-i fără moarte însă referitor la durata cât binevoiește acesta să stea implantat (și funcțional) pe arcadă... o dau toți cotită.
Ba că-i materialul clientului prost, ba că igiena a fost precară... oricum nu-i vina lor niciodată și cât am căutat tot n-am găsit o statistică limpede care să zică: durata medie a unui implant de tipul cutare e de X ani.
Toate statisticile care ne îmbată cu apă chioară de 98,2% rată de succes se referă la 2 ani, maxim 5. După care implanturile încep să pice din varii motive și în varii procente.
Pe de altă parte sunt nenumărate studii care spun că circa 50% dintre implanturile dentare vor avea oarece probleme, unele mai grave, altele mai simple.
Folosirea oxidului de zirconiu la implanturile dentare e de dată mai recenta (dar nu-i de ieri, studii se fac de mult timp iar varianta ”pentru public” are vreo 14 ani).
Soluția vine pe un teren comercial în care marii producători s-au opus schimbării din considerente manufacturiere... cam cum s-a întâmplat cu automobilul electric... ce frumos, ce minunat dar ce dracu facem cu fabricile, benzinăriile, piesele de schimb de pe stoc?
Singurul mare producător care a scos o linie (zici că vorbim de modă) din zirconiu e gigantul Nobel Biocare (da-s din trei bucăți) restul au scuipat în sân s-alunge dracii și au mizat pe cartea tradiției, a celor 40 de ani de experiență și a mărețelor succese omițând neajunsurile pe care toată lumea le știe și le tace.
În schimb au apărut producători de implanturi ceramice, care numai de-astea fac, care investesc în cercetare și care încep să creeze o piață paralelă. Ceraroot (numele le vine de la rădăcină ceramică, acuma să nu vă imaginați că oxidul de zinc e un fel de porțolan care se sparge) e una dintre ele. Cine vrea mai multe detalii... google it.
Și nu e vorba doar de ”conversia” de la titan la zirconiu... conversia între mărcile de implant e costisitoare pentru stomatologi. Fiecare fabricant de cuie le-a personalizat de așa manieră încât ele nu se pot monta decât cu ”trusa de scule” dedicată, care-i scumpă ca focul (și pe care, logic, tot ei o vând)... căcarea lumii e că dacă ajungi în situația să ți se scoată un implant tot numai cu sculele din trusa respectivului fabricant se poate... desigur că românu-i inventiv și când e vorba de scos găsește o soluție. Așa că varianta în care, tu pacient informat și nezgârcit te duci cu implantul în plasă la doctorul tău de încredere... pică... și dacă vrea, n-are cu ce să ți-l pună.
CU LAMBOU vs. TRANSMUCOZAL (prin gingie adicătelea...ai să-mi bag ce cuvinte-am învățat)
Cu lambou:
 |
| cu lambou... și n-am ales cea mai sângeroasă poză |
pentru tine: incizii în gingii, pericol de infecție=antibiotice, dureri=calmante, foarte probabil să te umfli, 6 luni la fel de știrb ca înainte, și la finalul perioadei de vindecare te așteaptă... o altă incizie. Zic unii prin niște studii că osteointegrarea e mai dificilă la intervențiile cu lambou... poate unde organismul are treabă în primele zile să refacă mucoasa și nu-și bate capul prea tare cu fițele osteointegrării. Cu cât mai mare trauma, cu atât mai dificilă/ lungă vindecarea.
Transmucozal:
 |
| transmucozal (zirconiu) |
pentru medic: vizibilitate cât gaura (musai CBCT că altfel nu se-apuca nimeni de treabă), posibilități limitate de adiție osoasă (dar se poate face sinus lift prin ”găurică”), în general e one stage - bontul de vindecare se pune direct pe șurub și rămâne așa ”crud” în calea vicisitudinilor reprezentate de tot de bagi în gură plus pericolul să muști din vreo măslină cu sâmbure și să-ți bați joc de munca omului.
pentru tine: minim invazivă = disconfort zero (mai ales dacă ai deja găurică în gingie de la extracție), cere atenție cât China ca să nu necăjești bontul și implicit rădăcina în perioada delicată a vindecării. În 3-4 luni (uneori 6, depinde de calitatea osului) ai un dinte nou-nouț.
ÎNCĂRCARE IMEDIATĂ vs. ÎNCĂRCARE ÎNTÂRZIATĂ
Cum și numele zice, încărcare imediată = gaură, șurub, bont și coroană provizorie toate deodată (se practică mai ales la dinții din față din considerente estetice). Poate fi și asta ”în ocluzie” sau ”pe dinafara” ocluziei, adică dintele e fully functional (mai rar) sau e mai scurt și are doar rol estetic.
Aici ”câte bordeie, atâtea obiceie” deși studiile recente arată că stimularea masticatorie moderată facilitează osteointegrarea... dar numai dacă stabilitatea inițială e bună și la definirea ei se contrazic în draci. Parcă v-am zis pe undeva: montarea implantului șurub (există și implant ”cui”) se face cu... cheia dinamometrică. Cică un cuplu de minim 25 Ncm ar permite încărcarea imediată. Alții recomandă alte scule și alte metode de măsurare a stabilității... și uite-așa, majoritatea evită cât de des pot să încarce un implant ”crud”.
Încărcarea întârziată înseamnă că se pune coroana pe dinte abia când implantul e osteointegrat, adică la 3-6 luni de la înfigerea lui în os... just to be on the safe side.
Implantul one stage e undeva la mijloc, nici cal, nici măgar... din gingie răsare bontul care stă în calea alimentelor dar nu mestecă mare lucru (bine-ar fi să nu mestece deloc).
IMPLANT IMEDIAT vs. IMPLANT ÎN ALVEOLĂ VINDECATĂ
Nu e neobișnuit ca după ce-ți extrage un dinte, doctorul să lase gingia și alveola să se vindece ca mai apoi să le găurească pe amândouă.
În afară de cazurile de infecții urâte când chiar nu-i loc de întors, nu văd de ce dacă vrei implant nu îți este pus imediat... tot ai găurile de-a gata.
Drept e că dacă tu, pacientul, ajungi noaptea la 12.00 la cabinet urlând de durere și implorând să-ți scoată ”răul” din tine... e vina ta.
Așa că atunci când vezi că vreun dinte e pe cale să te părăsească, du-te din timp la stomatolog, discută cu el și planifică intervenția.
ADIȚIE DE OS vs. IMPLANTURI SCURTE (și exploatarea la maximum a osului rămas)
Sunt mai mule studii a căror concluzie e că implanturile în os nou (făcut prin adiție) sunt mai predispuse la eșec. Pe undeva sună logic, una e osul tău care e clădit în câteva zeci de ani și alta e un os ”necopt” vechi de 6 luni... și-apoi dacă te-a prins pe picior greșit în alea 6 luni, cu vreo carență de minerale sau în mare stres sau cu imunitatea lejer ramolită... să vezi ce os iese...
Acum, de unde nu-i nici Dumnezeu nu cere, cel mai mic implant de care știu eu are 4.5 mm lungime și 4.5 mm diametru dacă nici atâta os n-ai... adiție te cheamă, în plus n-am reușit să aflu cine pune Brånemark la noi. Prețul nu-i important pentru că dacă te scapă de o intervenție chirurgicală și de dureri... face toți banii.
TWO STAGE vs. ONE STAGE
Să ne înțelegem: stomatologii preferă ”two stage” (implantul în două etape) pentru că așa a decretat tătucul implantologiei Branemark (de profesie medic ORTOPED) în urmă cu 40 de ani și pentru că le oferă garanția că n-o să te apuci să spargi nuci pe bontul de vindecare.
În ultimii ani s-au publicat o grămadă de studii (vă puteți convinge pe google) care arată că implanturile inserate ”one stage” se osteointegrează la fel de bine ca și celelalte, ba chiar unii zic că deseori chiar mai bine.
Ce vă pot spune din perspectiva mea de pacient fricos este că mi-aș pune oricând o punte dacă opțiunea cealaltă ar fi un implant two stage (eventual și cu adiție de os într-o etapă separată - adică 3-stage).
Rămâne la latitudinea fiecăruia să-și cântărească daraua și ocaua, dinții rămași, riscurile, suferința și cheltuielile dar eu mă gândesc doar că m-aș oftica enorm dacă m-ar călca mașina după prima etapă a implantului când nici satisfacția dintelui pus n-o am dar îmi stăruie în minte chinurile prin care am trecut.
Așa... un one stage transmucozal imediat al cărui unic disconfort până acum a fost... drumul... parcă mai merge... dacă o mierlesc prematur n-am pierdut decât banii de funeralii :-P și vreo două pastile de Nurofen pe care le-am luat de frică nu de nevoie.
Înțeleg necesitatea acestor intervenții în cazuri speciale, cu mulți dinți lipsă, cu resorbție osoasă avansată, cazuri complexe de parodontoză... da-n rest, pe bipezi sănătoși, cu aproape toți dinții lor în gură, two stage mi se pare exces de zel = mai catolic decât papa și highly outdated.
Iar când aud sintagma ”așa se face de 40 de ani cu succes” îmi aduc aminte de plombele de amalgam, de mașina de spălat cu două cuve și de măritișurile aranjate de părinți.
Dar... io nu-s stomatolog !
Și asta e doar ce am înțeles eu, cu mijloacele mele limitate, când am fost înghesuită la colț (colț de premolar, desigur).
